چگونه از آسیب های فشاری جلوگیری کنیم: راهنمای عملی برای تیم های مراقبت های بهداشتی

صدمات فشاری - که به آنها زخم فشاری، زخم بستر یا زخم بستر نیز می گویند - از شایع ترین، پرهزینه ترین و قابل پیشگیری ترین آسیب ها در مراقبت های بهداشتی هستند. آنها زمانی ایجاد می شوند که فشار مداوم روی پوست و بافت زیرین برطرف نشود و باعث درد شدید، طولانی شدن مدت بستری شدن در بیمارستان و افزایش خطر مرگ و میر می شود. خبر خوب این است که پیشگیری نه مرموز است و نه پرهزینه. دهه‌ها شواهد بالینی به مجموعه کوچکی از مداخلات اشاره می‌کنند که وقتی با هم به کار می‌روند قابل اعتماد هستند: ارزیابی خطر، تغییر موقعیت برنامه‌ریزی‌شده، سطوح حمایتی مناسب، مراقبت روزانه از پوست، و تغذیه کافی.

این مقاله هر مرحله را به ترتیبی که از نظر بالینی اهمیت دارد توضیح می‌دهد، دلیل پشت آن را بیان می‌کند، و نکاتی را که هنگام انتخاب تخت‌ها و سطوح برای بخش‌های بیمار باید در نظر گرفته شود، برجسته می‌کند. اصل راهنما ساده است: فشار را قبل از آسیب رساندن به بافت حفظ کنید.

چرا آسیب های فشاری ایجاد می شوند

آسیب فشار ناشی از تغییر شکل مکانیکی موضعی بافت نرم است که بین یک برجستگی استخوانی و یک سطح خارجی محکم به دام افتاده است. هنگامی که فشار رابط از فشار بسته شدن مویرگی - تقریباً 32 میلی‌متر جیوه - بیشتر می‌شود، جریان خون به ناحیه کاهش می‌یابد و در نهایت متوقف می‌شود. اگر بافت به مدت کافی ایسکمیک بماند، سلول ها می میرند و پوست تجزیه می شود.

با این حال، فشار به تنهایی تنها بخشی از مشکل است. برش زمانی اتفاق می‌افتد که لایه‌های بافت عمیق نسبت به پوست می‌لغزند، مانند زمانی که بیمار در یک تخت نیمه خوابیده به سمت پایین می‌لغزد در حالی که پوست خاجی روی تشک می‌ماند. برشی رگ های خونی را زاویه می دهد و کشیده می شود و می تواند جریان را در فشارهای بسیار کمتر از 32 میلی متر جیوه مسدود کند. اصطکاک لایه بیرونی محافظ پوست را از بین می‌برد، در حالی که رطوبت ناشی از تعریق، ادرار یا مدفوع پوست را خیس می‌کند و تحمل آن را در برابر فشار و برش کاهش می‌دهد.

نتیجه عملی این است که هیچ وسیله یا اقدامی به تنهایی از آسیب های فشاری جلوگیری نمی کند. اگر بیمار هرگز حرکت نکند، تشک گران قیمت بی اثر است. تغییر موقعیت به تنهایی نمی تواند سوء تغذیه شدید یا سطح نامناسب را جبران کند. پیشگیری موثر هر چهار نیرو را با هم مورد توجه قرار می دهد.

ریسک را زودهنگام و سیستماتیک ارزیابی کنید

پیشگیری با شناسایی بیمارانی که در معرض خطر هستند آغاز می شود. یک ابزار ساختاریافته مانند مقیاس برادن، مقیاس نورتون، یا امتیاز واترلو باید در هنگام پذیرش تکمیل شود و در فواصل زمانی تکرار شود، نه اینکه به عنوان یک تشریفات یک بار تلقی شود.

نمرات خطر بالاتر باید منجر به بسته‌های پیشگیری قوی‌تر شود: فواصل کوتاه‌تر تغییر موقعیت، سطح پشتیبانی پیشرفته‌تر، بازرسی روزانه پوست و نظارت دقیق‌تر تغذیه. ارزیابی مجدد به همان اندازه مهم است. خطر پس از جراحی، در طی تب، یا زمانی که تحرک کاهش می یابد، تغییر می کند و برنامه باید با آن تغییر کند.

وضعیت بیماران را در یک برنامه مکتوب تغییر دهید

تغییر موقعیت تنها موثرترین مداخله برای جلوگیری از آسیب های فشاری است. منطق ساده است: فشار تنها زمانی مضر می شود که تسکین نیابد. تغییر وضعیت بیمار به طور منظم بار را مجدداً توزیع می کند، جریان خون را بازیابی می کند و به بافت فشرده زمان برای بهبودی می دهد.

برای بزرگسالانی که در رختخواب هستند، حداقل هر دو ساعت یکبار تغییر مکان دهید. بیمارانی که می توانند بنشینند باید هر 15 تا 30 دقیقه در طول روز وزن خود را جابجا کنند یا اگر قدرت بالایی در بالاتنه دارند، لیفت های فشار را انجام دهند. این فاصله همیشه باید فردی باشد: اگر معاینه پوست بعد از دو ساعت قرمزی جدید را نشان داد، آن بیمار به فاصله زمانی کوتاه‌تری نیاز دارد.

تکنیک به اندازه فرکانس اهمیت دارد. از شیب جانبی 30 درجه به جای حالت خوابیده به پهلو 90 درجه استفاده کنید، که فشار را روی تروکانتر بزرگ متمرکز می کند. هر زمان که از نظر بالینی ایمن است، سر تخت را در 30 درجه یا کمتر نگه دارید، زیرا ارتفاعات بالاتر باعث افزایش برش روی ساکروم می شود. با قرار دادن یک بالش درازا زیر ساق پا، پاشنه ها را آویزان کنید. بلند کردن به جای کشیدن: از ورقه های کشویی، تخته های انتقال یا بالابر مکانیکی برای جلوگیری از آسیب های ناشی از اصطکاک استفاده کنید.

انتخاب تجهیزات به طور مستقیم بر نحوه عملکرد این دستگاه تأثیر می گذارد. یک تخت با تنظیم ارتفاع الکتریکی به مراقبین اجازه می دهد تا ارتفاع کار را برای بدن خود تعیین کنند و به جای بلند کردن بیماران، دستیابی نامناسبی را که منجر به سر خوردن بیماران می شود، از بین می برد. این یک دلیل است تخت های بیمارستانی با قابلیت تنظیم ارتفاع به طور فزاینده ای برای واحدهایی با بیماران با دقت بالا یا بی حرکت توصیه می شود.

سطح پشتیبانی مناسب را انتخاب کنید

سطوح پشتیبان ستون دوم پیشگیری را تشکیل می دهند. آنها وزن بیمار را در ناحیه تماس بزرگتری توزیع می کنند و فشار اوج را در زیر برجستگی های استخوانی کاهش می دهند. هیچ سطح حمایتی فشار را به طور کامل حذف نمی کند و هیچ یک جایگزین تغییر موقعیت نمی شود. کاری که یک سطح خوب انجام می دهد، خرید زمان است - حاشیه بیشتر برای بافت بین چرخش.

سطوح واکنشی و فعال به روش هایی که برای خرید مهم است متفاوت هستند. سطوح واکنش پذیر مانند فوم با چگالی بالا یا ویسکوالاستیک با بدنه مطابقت دارند و سطح تماس را افزایش می دهند. سطوح فعال مانند تشک‌های فشار متناوب، فشار را در مناطق مختلف تغییر می‌دهند و نواحی تحمل‌کننده وزن را به صورت دوره‌ای تغییر می‌دهند. تخت‌های کم‌هوا و سیال‌شده با هوا مدیریت رطوبت را اضافه می‌کنند و برای بیمارانی که در معرض خطر قرار دارند استفاده می‌شوند.

هنگام انتخاب تخت برای یک بخش با بیماران در معرض خطر، مفصل بندی و محدوده موقعیت از ویژگی های بالینی هستند. تختی که نمی تواند تکیه گاه را بلند کند، قسمت پا را تنظیم کند یا ارتفاع را تغییر دهد، کارکنان را مجبور می کند بالش ها را گوه بزنند و بیماران را در موقعیت خود بلغزند - دقیقاً حرکاتی که باعث ایجاد برش و اصطکاک می شود.

تخت های برقی چند منظوره برای این مشکل طراحی شده اند. تنظیم مستقل پشتی، قسمت ران و ارتفاع به مراقبین اجازه می دهد تا بیمار را دقیقاً بدون کشیدن بدن روی سطح قرار دهند و بار برشی روی استخوان خاجی و پاشنه پا را کاهش دهد.

نواحی اورژانسی و مراقبت های ویژه نیاز به توجه ویژه دارند: بیماران اغلب ساعت ها روی برانکاردهای حمل و نقل محکم می مانند و لایه های نازک، بی حرکتی اجباری و انتظارهای طولانی این مناطق پرخطر را برای آسیب فشار ایجاد می کند.

تخت‌های اورژانسی و با دقت بالا به این جریان کار می‌پردازند و سطوح کاهش‌دهنده فشار را با قابلیت تغییر موقعیت سریع بیمار و جلوگیری از انتقال برانکارد به تخت در یک لحظه شکننده ترکیب می‌کنند.

افزودنی ها تصویر را کامل می کنند. بررسی‌های سیستماتیک از پانسمان‌های پیشگیرانه - پانسمان‌های فوم چند لایه یا هیدروکلوئید روی استخوان خاجی و پاشنه پا - در بیماران پرخطر حمایت می‌کنند. قاچ‌ها، چکمه‌های پاشنه‌دار، و وسایل کمکی برای چرخاندن، اضافات مفیدی هستند. شواهد بسیار کمتری برای ماساژ دادن برجستگی های استخوانی نشان می دهد، عملی که زمانی معمول بود و اکنون به طور گسترده دلسرد شده است.

برای بیمارستان هایی که قصد تعویض تخت را دارند، مورد بالینی تجهیزاتی که از پیشگیری پشتیبانی می کنند به خوبی مستند شده است. بررسی ما از نقش تخت های برقی بیمارستانی در کاهش زخم های فشاری چگونگی ارتباط طراحی تخت و نتایج پیشگیری را توضیح می دهد.

پوست را روزانه بررسی کنید و از آن محافظت کنید

بازرسی پوست سیستم هشدار اولیه پیشگیری از آسیب فشاری است. حداقل یک بار در روز و در هر جابجایی، پوست را بررسی کنید، و توجه خاصی به ساکروم، پاشنه، اکسیپوت، آرنج و پوست زیر دستگاه‌های پزشکی مانند لوله اکسیژن، کاتترها و آتل‌ها داشته باشید. اولین علامت اریتم غیر سفید کننده است: ناحیه قرمز رنگی که هنگام فشار دادن قرمز باقی می ماند. در پوست های تیره تر، به دنبال تغییر رنگ مداوم، گرمی موضعی، ادم یا سفت شدن باشید. این یک آسیب مرحله 1 است و اگر فشار در این نقطه برداشته شود، بافت معمولاً به طور کامل بهبود می یابد.

پوست را به طور معمول و بعد از هر دوره بی اختیاری تمیز کنید. از یک پاک کننده گرم و متعادل با pH استفاده کنید و به جای مالش، پوست را خشک کنید. از یک مرطوب کننده استفاده کنید تا لایه بیرونی دست نخورده بماند و از کرم یا فیلم مانع برای بیماران بی اختیاری استفاده کنید تا در برابر رطوبت طولانی مدت محافظت کنید. برجستگی های استخوانی را ماساژ ندهید. این ایده که ماساژ گردش خون را تحریک می کند برای دهه ها رایج بود، اما هیچ فایده ای ندارد و می تواند به بافت آسیب دیده آسیب برساند. بهترین محافظت این است که فشار را بر روی پوست نگه دارید و آن را تمیز و خشک نگه دارید.

بهینه سازی تغذیه و هیدراتاسیون

وضعیت تغذیه بخش مهمی از پیشگیری از آسیب فشاری است. پوست یک بافت فعال متابولیک است که برای حفظ ساختار و ترمیم آسیب‌ها، به تامین مداوم پروتئین، انرژی و آب نیاز دارد. یک بیمار مبتلا به سوء تغذیه نمی تواند پوست سالم خود را حفظ کند، مهم نیست که برنامه تغییر موقعیت چقدر دقیق باشد.

برای بزرگسالان در معرض خطر، دستورالعمل ها حدود 25 تا 30 کیلو کالری در هر کیلوگرم در روز و 1.25 تا 1.5 گرم پروتئین در هر کیلوگرم در روز توصیه می کنند - تقریباً 30 تا 50 درصد پروتئین بیشتر از توصیه اولیه. مانیتورینگ وزن به طور معمول؛ کاهش وزن ناخواسته بیش از 5 درصد در یک ماه باید باعث ارجاع متخصص تغذیه شود. آبرسانی به همان اندازه اهمیت دارد. پوست دهیدراته کمتر قابلیت ارتجاعی دارد و به راحتی آسیب می بیند.

تغذیه به تنهایی از آسیب های فشاری جلوگیری نمی کند و هیچ مکملی جایگزین تخلیه نمی شود. اما بدون مصرف کافی، هر تلاش پیشگیری دیگری با ضرر عمل می کند.

پیشگیری از آسیب تحت فشار یک بسته است، نه یک اقدام:

• خطر را در هنگام پذیرش و هر زمان که وضعیت بیمار تغییر کرد، ارزیابی کنید.
• تغییر موقعیت در یک برنامه زمانی فردی
• بیمار را روی یک سطح حمایتی مناسب قرار دهید.
• هر روز پوست را بررسی کرده و از آن محافظت کنید.
• نیازهای تغذیه ای و هیدراتاسیون را برآورده کنید.

وقتی یک عنصر از دست می رود، بقیه باید سخت تر کار کنند و بیمار این خطر را به دوش می کشد.

برای پزشکان، ثبات مهارت تعیین کننده است. برای مدیران و تیم های تدارکات، تصمیمات تجهیزات تصمیمات بالینی هستند. موقعیت الکتریکی، قابلیت تنظیم ارتفاع و سطوح بازتوزیع فشار مستقیماً به رخدادهای برشی کمتر، دوره‌های فشار کم‌نشده کوتاه‌تر و آسیب‌های فشار کمتر تبدیل می‌شوند.

هزینه انجام صحیح این کار در مقایسه با هزینه یک آسیب فشار تمام ضخامت - در رنج بیمار، هزینه های درمان و مسئولیت ناچیز است. با ارزیابی ریسک شروع کنید، برنامه را بسازید و مطمئن شوید که سطح تخت به جای یک مبلمان غیرفعال، بخشی از طرح پیشگیری است.